Introduction La granulomatose lymphomatoïde est une néoplasie lymphoïde à cellules B matures, rare, liée au virus EBV et fréquemment associée à une immunodéficience, touchant principalement des adultes entre 40 et 60 ans avec une prédominance masculine (2:1). L’atteinte pulmonaire est la plus fréquente (70–90 %), suivie de l’atteinte neurologique (40 %), cutanée, rénale, hépatique. L’atteinte neurologique est habituellement concomitante à l’atteinte pulmonaire et rarement primaire et/ou isolée. Observation Nous rapportons le cas d’un homme de 52 ans aux antécédents d’un tabagisme sevré, d’une hémorragie sous-arachnoïdienne sur rupture d’anévrysme sylvien droit traitée par clip, compliquée secondairement d’une hydrocéphalie traitée par dérivation ventriculopéritonéale ainsi que d’une actinomycose pulmonaire avec échec de l’antibiothérapie nécessitant une lobectomie moyenne. L’examen anatomopathologique retrouve une granulomatose nécrosante ; pas d’analyse bactériologique réalisée mais Quantiféron négatif. En parallèle, installation progressive d’un tableau neurologique complexe avec asthénie, troubles de la mémoire et de l’attention, vertiges rotatoires, nystagmus horizonto-rotatoire droit, acouphènes, élargissement du polygone de sustentation, démarche talonnante. Pas d’argument pour un dysfonctionnement de la valve ou une évolutivité de l’hydrocéphalie. Néanmoins présence de multiples hypersignaux au niveau de la protubérance annulaire, du mésencéphale et de l’hémisphère cérébelleux droit sans anomalie médullaire. Devant une aggravation neurologique, le patient est hospitalisé en neurologie puis en réanimation dans un contexte détresse respiratoire. La nouvelle IRM cérébrale montre multiples prises de contraste ponctiformes et linéaires infra- et supratentorielles de répartition périvasculaire, avec anomalies de signal en FLAIR. La ponction lombaire retrouve un liquide inflammatoire riche en lymphocytes sans cellule atypique avec hyperprotéinorachie à 1,22 g/L. Le scanner TAP objective des nodules diffus, non excavés. Une biopsie des lésions pulmonaires est réalisée mettant en évidence une lymphoprolifération B exprimant l’EBV d’aspect angiocentrique faisant poser le diagnostic de granulomatose lymphomatoïde de grade 2 ; confirmée après relecture par le réseau Lympopath. Un traitement par corticothérapie 1 mg/kg est initialement débuté, relayé à J7, par rituximab 375 mg/m2 pendant 4 semaines permettant une bonne évolution initiale. Ensuite, le patient est suivi conjointement dans les services d’hématologie clinique et de neurologie. À 1 an, il présente une récidive pulmonaire et neurologique, traitée par 4 cures de rituximab 375 mg/m2 et endoxan. Depuis, il est en rémission hématologique mais présente des séquelles neurologiques majeures. Discussion La granulomatose lymphomatoïde est un syndrome lymphoprolifératif B principalement extra-ganglionnaire dont les manifestations dépendent des localisations (toux, dyspnée, diplopie, dysarthrie, hypoacousie, ataxie, hémiparésie, nodules cutanés, etc.). L’atteinte du système nerveux central est la deuxième plus fréquente. L’IRM cérébrale retrouve des hypersignaux FLAIR avec prise de gadolinium, ponctiformes et/ou linéaires, infra- et/ou supratentoriels, de répartition périvasculaire. Des rehaussements de nerfs crâniens ou leptoméningés ainsi que de lésions entraînant un effet de masse ont également été décrits. L’analyse du LCR a une faible sensibilité ; seulement un tiers de cas avec une IRM anormale présente des anomalies du LCR. L’histologie est l’examen de référence. Elle est caractérisée par une lymphoprolifération B, atypique exprimant l’EBV au sein d’un infiltrat inflammatoire angiocentrique et angio-invasif de lymphocytes T CD3+. Des chimiothérapies combinées (DA-EPOCH-R, R-CHOP) sont utilisées pour les hauts grades. Pour les formes réfractaires ou récidivantes la greffe de cellules souches hématopoïétiques peut être discutée. Le taux de rémission varie selon le grade et la transformation au lymphome a été rapportée. Conclusion La granulomatose lymphomatoïde est une entité rare mais importante à connaître car elle peut mimer d’autres pathologies avec des atteintes similaires telles quelles le lymphome, la tuberculose, la sarcoïdose, l’histiocytose, le syndrome de CLIPPERS. L’histologie est indispensable pour la confirmation du diagnostic et l’instauration du traitement adapté pour obtenir une rémission rapide et durable et éviter la transformation lymphomateuse. Des cas rapportés et de courtes séries, sur différentes localisations et thérapeutiques ont été publiés ; cependant des études supplémentaires sont nécessaires pour établir un consensus thérapeutique.